• Узлы в щитовидной железе в последние годы выявляются значительно чаще. Как утверждают специалисты, это связано с изменением экологической ситуации, жизнедеятельности и стереотипов питания человека.
  • Кроме того, высокая выявляемость недуга обусловлена более частым проведением ультразвукового исследования (УЗИ).
  • Совсем недавно (до внедрения УЗИ) узлы в щитовидной железе обнаруживали в основном за счет прощупывания (пальпации) у 6% обследуемых пациентов, а теперь благодаря ультразвуку это процент возрос до 67%.
  • Чаще всего первичное выявление узлового заболевания щитовидной железы происходит таким образом: больной, чаще всего это женщина, которая знает что многие пациенты этого пола «болеют щитовидкой», без направления врача, самостоятельно проходит профилактическое обследование в кабинете УЗИ. В такой ситуации узлы становятся диагностической находкой. Большинство из них имеет незначительный размер – от 1,5 до 2 см в диаметре.

Классификация узловых заболеваний щитовидной железы

  • По современной классификации узлы разделяются на доброкачественные и злокачественное. Доброкачественные узлы не образуют метастазы (ответвления) и не подвергают разрушению окружающие ткани в процессе своего роста. Поэтому такого рода узлы не обязательно удалять хирургическим путем.
  • Злокачественные узлы в щитовидной железе имеют очень тревожный прогноз – они способны к метастазированию и разрушительному (деструктированному) росту, поэтому одни подлежат хирургическому удалению.
  • Есть еще другой классификационный признак узлов: вырабатывают они гормоны или нет. В зависимости от этого определены три категории узлов:
  1. «горячие узлы», вырабатывающее достаточно много гормонов – так называемая токсическая аденома;
  2. «теплые узлы» вырабатывает столько же гормонов, сколько производит окружающая ткань железы;
  3. «холодные узлы» гормоны не производят.

Показания к оперативному удалению узлов в щитовидной железе

  • Прежде чем приступать к лечению узлов травами (народными средствами) следует определить, когда все же показана операция:
  1. Если узел злокачественный (врач определяет по результатам аспирационной тонкоигольной биопсии);
  2. При наличии «горячего» узла – токсической аденомы;
  3. При быстром разрастании узла (более 5 мм в одном измерении за последние полгода) или появлении дополнительных новообразований. В таких случаях врач-эндокринолог принимает решении об удалении узлов независимо от того, что результат биопсии спокойный;
  4. Когда доброкачественный узел сдавливает близлежащие органы, вызывая нарушение их функций. Это выражается покашливанием при давлении на трахею, нарушением глотания при сдавливании пищевода, появлением осиплости с изменением тональности голоса при повреждении возвратного нерва;
  5. Если узел достаточно велик – от 3,5 см до 4,5 см в диаметре;
  6. Известно, что узловым зобом мужчины страдают гораздо реже женщин. В связи с этим при обнаружении у лиц мужского пола одиночного узла следует решить вопрос о его хирургическом удалении, ибо имеется высокая вероятность развития рака щитовидной железы (по официальным данным, около 20%, тогда как при множественных узлах рак выявляется лишь в 4,8 % случаев).
  7. При заметном изменении внешнего вида шеи. В данном случае показание к операции имеет сугубо косметическими смысл – по желанию больного.

Причины и механизм развития узлов в щитовидной железе

  • До настоящего времени медицине не до конца известны этиологические аспекты возникновения доброкачественных узлов в щитовидной железе. Известно только, что узлы выявляется чаще всего на фоне аутоиммунного тиреоидита и других сопутствующих заболеваний: эндемического зоба и др.
  • Не проявленные формы гипотиреоза могут возникать из-за недостатка йода в суточном рационе питания, а также наличием в пищевой продукции определенных веществ, затрудняющих поступление йода внутрь тироцита из крови (это соединения серы, имеющиеся в составе крестоцветных и проса).
  • Это приводит к нарушению синтеза гормонов с последующим развитием и увеличением тиреотропного гормона (ТТГ), который действует на ткани щитовидной железы, заставляя клетки делиться и увеличиваться в объеме. При длительном сохранении такой ситуации появляются узлы.

Консервативная (супрессивная) терапия узлов щитовидной железы

  • Супрессивная терапия направлена на подавление развития узлов (от лат. Suppression — подавление). Такое лечение достигается путем подавления выработки гипофизом тиреотропного гормона за счет приема необходимой дозы тиреоидного препарата. Соответствующее подавление ТТГ достигается приемом тироксина из расчета от 2 до 5,2 мкг на килограмм массы тела пациента. В среднем эта доза составляет около 150-200 мкг.

«Гипотиреоз, как правило, приводит к образованию узлов в щитовидной железе»

  • Метод супрессивной терапии требует, чтобы ТТГ был подавлен до предела 0,1-0,5 мМе/л. При некоторых особенно неблагоприятных опухолях (отдаленные метастазы, недифференцированная злокачественная опухоль) терапия осуществляется таким образом, чтобы ТТГ составлял не более 0,01 мМЕ/л.

Лечение узлов в щитовидной железе народными средствами и методами

  • Для супрессивной терапии, упомянутой выше, в природе есть ряд растений. Обладают свойством подавлять выработку ТТГ такие растения как дрок красильный, жеруха лекарственная, цетрария исландская. Эти растения содержат дийодтирозин, позволяющий эффективно проводить супрессивную терапию безо всяких побочных явлений.
  • Однако следует отметить, что эффект лечения травами по скорости наступления и выраженности подавления ТТГ уступает лекарственному препарату тироксину. Потребуется более длительное применение лечебных трав. Обычно врачи-эндокринологи комбинируют прием трав и таблеток, что позволяет не только снизить дозы препаратов, но и предотвратить появление тяжких побочных реакций.
  • Помимо сказанного имеется ряд растений, который по своему химическому составу способен блокировать секрецию тиреотропного гормона. Такой эффект, в частности, найден у всех представителей семейства бурачниковых – воловика обыкновенного, воробейника краснокорневого, синяка обыкновенного, чернокорня обыкновенного, . Между прочим, аналогичные свойства показывает зюзник европейский.
  • Фитотерапевты страны назначают своим пациентам с доброкачественными узлами сборы трав, содержащих зюзник европейский. Через 1,5-2 месяца лечения травами у участи пациентов выявлялось стойкое снижение уровня ТТГ – ниже 0,01 мМЕ/л. Такое состояние сохраняется как минимум четырнадцать дней после отмены лечения, а у некоторых больных содержание ТТГ остается ни низком уровне до двух месяцев.

Рецепты народной медицины лечения различных узлов в щитовидной железе

  • Сбор трав для лечения доброкачественных узлов на фоне аутоиммунного тиреоидита с нормальной функцией железы:

» корень лопуха паутинного, трава звездчатки средней, трава , трава , целое растение ряски малой – все по 1 части; трава дурнишника обыкновенного и зюзника европейского – по 2 части;

» одну столовую ложку сбора с горкой засыпаем в стеклянную емкость объемом 250-300 мл, заливаем стаканом остуженной кипяченой воды, оставляем настаиваться шестьдесят минут и ставим эту емкость на водяную баню и томим 15 минут; выдерживаем вне бани тридцать минут, после процеживаем через 4-5 слоев марли, добавляем кипячёной воды до объема 200 мл;

» отвар принимаем до трапезы за полчаса в сутки трижды по ⅓ стакана; продолжаем лечения два месяца и после двухнедельного перерыва курс повторяем. Общая продолжительность фитотерапии – полгода;

» по истечении двух месяцев лечения сбором следует провести контрольный анализ крови на ТТГ и FT4/ F, а через шесть месяцев – контроль УЗИ щитовидной железы.

  • Сбор лечебных трав для лечения токсической аденомы щитовидный железы:

» траволечение при данной форме заболевания носит вспомогательный характер перед операцией, а при невозможности оперативного вмешательство – длительный прием отвара трав;

» мелисса лекарственная (трава), (трава), шлемник байкальский (корень), донник лекарственный (трава) – все по 1 части; боярышник кроваво-красный (цветки), воробейник лекарственный (трава), черноголовка обыкновенная (трава) – все по 2 части;

» процесс приготовления и способ приема такие же, как в предыдущем рецепте; курс – шестьдесят дней, перерыв – 1-2 недели, курс повторить. Лечение от 1,5 до 2-х лет.

» проводить контроль ЭКГ, вести ежедневно дневник артериального давления и частоты пульса (утром и вечером); через 6 месяцев – УЗИ железы, анализ крови на ТТГ, FT4 и FT3; сканирование щитовидной железы с радиоизотопом J131 в начале лечения по показаниям – через год.

  • Лечение травами доброкачественных узлов в щитовидной железе с гипотиреозом:

» подмаренник цепкий (трава), лимонник китайский (ветки), астрагал шерстистоцветковый (трава), арника горная (цветки) – все по 1 части; (трава) – 0,5 части; цетрария исландская (слоевище), дрок красильный (трава) – все по 2 части;

Горячий узел щитовидной железы представляет собой округлое образование, формирующееся из видоизмененных тканей органа, обнаруживается при проведении радиоизотопного сканирования достаточно часто. Появление горячего узла иногда не доставляет пациенту особого беспокойства, в других же случаях появляется развернутая клиническая картина гипо- или гипертиреоза.

Что такое горячие и холодные узлы?

Горячим называется узел, поглощающий большое количество радиоактивного йода, холодным — тот, что не принимает это вещество. В первом случае наблюдается усиленная выработка гормонов.

Новообразования, состоящие из холодных клеток, тироксин не выделяют.

Существует и промежуточная форма — теплая, включающая ткани обоих типов. Подобные образования бывают доброкачественными и злокачественными.

Причины возникновения

Узлы щитовидной железы чаще всего выявляются у женщин. Вероятность их формирования возрастает по мере старения организма. Способствуют появлению опухолей следующие факторы:

  • генетическая предрасположенность;
  • дефицит йода в организме;
  • радиационное облучение;
  • проживание в неблагоприятных условиях;
  • отравление организма тяжелыми металлами;
  • аутоиммунные воспалительные процессы.

Симптомы

При наличии крупных горячих новообразований, приводящих к развитию гипотиреоза, появляются следующие симптомы:

  • боли в области шеи;
  • затруднения при глотании;
  • проблемы с дыханием;
  • повышенная сонливость;
  • снижение аппетита;
  • хроническая усталость;
  • частые запоры;
  • увеличение массы тела;
  • отечность лица и нижних конечностей.

Если формирование и рост опухоли сопровождается повышением активности щитовидной железы, клиническая картина включает:

  • усиление аппетита;
  • сильную жажду;
  • учащенные позывы к мочеиспусканию;
  • раздражительность, частую смену настроения;
  • тахикардию;
  • тремор конечностей;
  • выпячивание глазных яблок;
  • нездоровый блеск в глазах;
  • похудение при нормальном питании;
  • нарушение менструального цикла;
  • ухудшение состояния кожи, волос и ногтей.

Диагностика

Для того чтобы понять, какой характер имеет узел в щитовидной железе, и нужна ли операция, используют следующие диагностические процедуры:

  • УЗИ. Помогает обнаружить даже небольшие новообразования и оценить их размеры. О характере опухоли свидетельствует его эхогенность. Гипоэхогенные включения чаще всего оказываются злокачественными, гиперэхогенные — доброкачественными;
  • аспирационная биопсия. Под ультразвуковым контролем производится прокол опухоли. Полученный материал направляется на гистологическое исследование;
  • анализ крови на гормоны. Позволяет оценить активность опухоли щитовидной железы;
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и малого таза. Используются для выявления осложнений, вызванных заболеванием щитовидки.

Лечение узлов

Схема лечения опухолей щитовидной железы подбирается в зависимости от их характера.

Чаще всего применяются следующие методики:

  • консервативная терапия. Направлена на снижение активности щитовидной железы или восполнение дефицита гормонов. При появлении симптомов гипотиреоза назначают L-тироксин, при развитии гипертиреоза — Тирозол, Мерказолил. Прекращению роста новообразования и уменьшению размеров способствует введение цитостатиков;
  • малоинвазивные методики. На опухоль воздействуют лазерным лучом, ультразвуком или радиоволнами. При невозможности применения этих способов в ткани узла вводят склерозирующее вещество;
  • хирургическое вмешательство. Полное или частичное удаление щитовидной железы проводится при неэффективности других способов, крупных размерах или злокачественном характере узлов. После операции назначается заместительная терапия.

Профилактика

Предотвратить появление горячего новообразования достаточно просто: необходимо лишь поддерживать требуемый уровень йода в организме. В рацион включают как можно больше богатых этим веществом продуктов, например, морской капусты. Полезно использование йодированной соли, препаратов йода. Не стоит ждать, пока появятся симптомы заболевания щитовидной железы. Каждый взрослый человек должен ежегодно проходить обследование у эндокринолога.

Что такое "горячий" узел щитовидной железы?

Узлы щитовидной железы: диагностика, пункция (биопсия), виды, последствия

Узлы щитовидной железы представляют собой объемные новообразования, состоящие из измененных тканей самого органа. Могут располагаться как внутри железы, так и над ней.

Узлы являются довольно распространенным заболеванием. В некоторых случаях не вызывают никаких симптомов и человек может прожить с ними всю жизнь, не зная об их наличии. Либо узнать случайно во время других обследований. Также бывают узлы, которые требуют экстренного удаления, сразу же после того как их обнаружили.

В зависимости от гормональной активности их можно разделить на 3 группы:

  • горячие;
  • теплые;
  • холодные.

Горячий узел щитовидной железы является особо гормонально активным. Он накапливает повышенное количество йода, что приводит к повышенной секреции гормонов. Чаще всего данный вид узла доброкачественный, но может вызывать сопутствующие заболевания и поэтому нуждается в лечении.

Теплый производит количество гормонов, равносильное, что и при функционировании нормальной ткани железы, большинство случаев доброкачественные.

Холодный узел является гормонально неактивным. Он также может быть доброкачественным, но больше остальных видов предрасположен к злокачественным изменениям.

Причины появления

Женщины более подвержены риску возникновения узлов. Основная причина этому – более частые гормональные изменения. Пожилые люди также находятся среди повышенного фактора риска.

Основные причины, способствующие развитию заболевания:

  • недостаточное количество йода в организме;
  • наследственный фактор;
  • травмы железы;
  • гормональные нарушения;
  • перенесенные тяжелые вирусные заболевания;
  • хронический стресс;
  • последствия воздействия на организм лучевой терапии;
  • экология;
  • работа на вредных производствах (с химическими веществами или токсинами).

Симптомы

Симптоматика зависит от типа, размера и места уплотнения. Новообразования небольшого размера довольно долго могут никак не проявлять себя. Чаще всего некрупные узлы никак не влияют на качество жизни, и человек не догадывается о развитии заболевания. Симптомы дают о себе знать уже при прогрессировавшей болезни.

Симптомы горячего узла:

  • постоянное чувство голода и жажды;
  • затрудненное глотание;
  • боли в области шеи;
  • потеря веса;
  • тахикардия;
  • обостренное чувство раздражительности;
  • ощущения дрожи в конечностях;
  • выпучивание глаз;
  • нарушения дыхания, одышка;
  • чувство комка в горле.

Симптомы холодного узла:

  • повышенная утомляемость;
  • постоянное чувство сонливости;
  • нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;
  • перепады настроения;
  • повышенная ломкость волос;
  • сухая кожа, склонная к шелушению.

Диагностика

Для исследования узлов применяют ультразвуковую диагностику. С ее помощью можно узнать размеры железы, обнаружить даже небольшие образования и определить их размеры. Но, к сожалению, при помощи УЗИ нельзя определить горячий или холодный узел. С этой целью лучше всего справится биопсия.

Биопсию обычно проводят под местной анестезией, которая вводиться в кожу на месте пункции. Данная процедура помогает изучить клеточное строение образований. Обычно биопсия показана всем пациентам, размер узлов которых больше 1 см. В результате изучения содержимого можно точно определить доброкачественный или злокачественный характер образования. При первом случае самый распространенный метод лечения – это удаление железы. Во втором случае – назначаются дальнейшие исследования для определения гормональной активности.

Необходимые обследования и анализы:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • анализы на гормоны;
  • компьютерная томография и рентген грудной клетки.

Для уточнения может понадобиться сцинтиграфия. При исследовании применяют радиоактивные изотопы. Считаются относительно безопасными для организма. Они вводятся в организм перорально либо через вену, затем изотопы впитываются железой естественным образом. С помощью процедуры можно определить гиперактивность либо отсутствие активности. В первом случае результат свидетельствует, о том, что узел – горячий, во втором – холодный узел.

Лечение

На основе полученных результатов врач сможет составить схему лечения.

Лечение горячего узла щитовидной железы, так же как и холодного, может быть консервативным.

Лечение проходит в несколько этапов:

  • Важным этапом является снижение нагрузки на больную железу. Для этих целей применяют йодсодержащие препараты, а также медикаменты, искусственно синтезирующие гормоны. А также препараты, которые способствуют замедлению роста образований и облегчающие симптомы.
  • Малоинвазивная терапия.

Включает в себя:

  1. ультразвук;
  2. радиоволновое лечение;
  3. лазерное лечение;
  4. склеротерапию.
  • Если эти методы оказались неэффективными, то проводится хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство показано после заключения о состоянии узла, основанное на проведенной биопсии.

  1. Образование злокачественное;
  2. Образование доброкачественное, но узел достиг больших размеров и продолжает увеличиваться;
  3. не проходят болезненные ощущения.

Тип хирургического вмешательства

В зависимости от вида новообразования разные методы оперативного вмешательства:

  • при фолликулярных или папиллярных образованиях применяют тиреоидэктомию;
  • при больших образованиях, больше 1,5 см применяют метод обширного удаления узлов.

Оптимальным выбором при доброкачественных узлах больших размеров является тиреоидэктомия. Также ее применяют и в сложных случаях. В случаях односторонних узлов эффективной может оказаться лобэктомия.

Тиреоидэктомию проводят не инвазивным методом. При данном методе проделывается совсем небольшой разрез и не остается шрамов. После операции пациент остается в клинике всего на один день. На следующий день пациент уже возвращается домой. Первые десять противопоказаны физические нагрузки.

В случаях злокачественных образований проводится струмэктомия – представляет собой хирургическую операцию по удалению органа с прилегающими узлами. В последствие возникает хронический недостаток гормонов. После назначается пожизненный прием заместительных препаратов.

Профилактика

Для предупреждения возникновения узлов необходимо предотвратить недостаток йода в организме. Каждый день следует употреблять количество йода в соответствии с возрастом и физической формы. Полезно включить в рацион йодсодержащие продукты. Большое количество йода содержится в морской капусте, очень полезна йодированная соль. Также можно принимать йодсодержащие препараты. Положительно сказываются на здоровье щитовидной железы физические процедуры на область шеи.

Пациентам прошедшим консервативное лечение рекомендуется проходить профилактическое ультразвуковое исследование каждый год.

Рак или доброкачественный узел?

Частота выявления узлов щитовидной железы с возрастом увеличивается, и у 10% людей в популяции имеются эти узлы.

На вскрытиях подтверждается, что почти 50% людей имеет узлы в щитовидной железе. Из них 95% солитарных узлов являются доброкачественными, и лишь 5% - злокачественными.

Чаще всего среди узлов щитовидной железы встречаются так называемые аденомы (разрастание нормальной ткани щитовидной железы), кисты щитовидной железы и тиреоидит Хашимото.

Редкими формами доброкачественных узлов щитовидной железы являются подострый тиреоидит, безболезненный тиреоидит, односторонняя агенезия доли железы и зоб Риделя.

Рак щитовидной железы может быть разных форм. В 60% случаев - это папиллярный рак, в 12% - фолликулярный, а в 6% - фолликулярный вариант папиллярного рака. Все эти формы рака излечимы, но для начала их надо выявить.

Тонкоигольная аспирационная биопсия - достаточно безопасный, простой и самый достоверный метод диагностики рака щитовидной железы.

Обычно, раковый узел в щитовидной железе имеет доминантный характер, и может прощупываться на шее пациентом.

Как уже было сказано, биопсия - единственный достоверный метод, который позволяет дать ответ на вопрос - рак или не рак. Дело в том, что сам злокачественный узел щитовидной железы не всегда может иметь классические критерии на УЗИ. А биопсия позволяет врачу увидеть своими глазами раковые клетки, и именно поэтому биопсия считается наиболее достоверным методом диагностики.

Все остальные методы диагностики - опрос жалоб пациента, выявление факторов риска у него, пальпация, УЗИ, КТ, МРТ, могут дать как бы вектор куда следует идти. Хотя, бесспорно, эти методы очень важны в диагностике рака щитовидной железы.

Тонкоигольная биопсия является довольно простым методом диагностики рака щитовидной железы, она не требует какой-то особой подготовки, так как щитовидная железа является поверхностным органом, который легко доступен. Вот почему биопсия щитовидной железы применяется так часто.

Как проводится биопсия узла щитовидной железы

Биопсия проводится под местной анестезией. Для этого используется новокаин, лидокаин или какой-нибудь другой местный анестетик. Врач шприцем и иглой делает желвачок. Через пару минут через этот желвачок врач вводит тонкую иглу со шприцем. Обычно, если узел один, и он поверхностный, то он нащупывается пальпаторно врачом. Если же узел не большой и не прощупывается, то биопсия обычно проводится под контролем УЗИ. После того, как кончик иглы вошел в толщу узла, врач засасывает шприцем его содержимое. После этого содержимое узла в шприце отправляется в лабораторию, где материал изучается гистологом.

Что такое холодный и горячий узел?

Узлы, которые выявляются на радиоизотопном сканировании, бывают холодными и горячими. Как уже Вам известно, клетки щитовидной железы абсорбируют йод, который входит в состав гормонов этой железы. При введении пациенту радиоактивного йода с последующим сканированием, на снимке получается рисунок щитовидной железы в виде бабочки. Если узел железы состоит из клеток, которые не поглощают йод, на снимке будет получен т.н. «холодный» узел. Если узел является гормонально активным, то есть он поглощает много йода, на снимке будет получен т.н. «горячий» узел.

85% всех узлов щитовидной железы являются «холодными», 10% - «теплыми», и 5% - «горячими».

Следует помнить, что 85% всех «холодных» узлов являются доброкачественными, 90% всех «теплых» узлов является также доброкачественными, и 95% всех «горячих» узлов является доброкачественными.

То есть, как видно, радиоизотопное сканирование тоже не может дать ответ на вопрос о злокачественности, и именно поэтому окончательным методом диагностики будет именно биопсия узла.

Исследование солитарного (то есть, одиночного) узла должно проводиться с учетом анамнеза и физикального исследования врачом. Некоторые аспекты анамнеза и такого обследования могут помочь в исследовании и оценке характера узла. Помните, что окончательный ответ - за биопсией.

Следующие критерии говорят в пользу доброкачественного узла щитовидной железы:

Случай зоба Хашимото в семье

Случай доброкачественного узла или зоба в семье

Симптомы гипер- или гипотиреоидизма

Боль при ощупывании узла

Мягкие, гладкий и подвижный узел

Многоузловой зоб без предоминантного узла (множество мелких узлов)

«Теплый» узел на сцинтиграмме (синтезирует нормальное количество гормонов)

Простая киста на УЗИ

Следующие критерии могут быть в пользу подозрения на злокачественный узел щитовидной железы:

Возраст моложе 20 лет

Возраст старше 70 лет

Мужской пол

Появление затруднения при глотании

Перенесенная лучевая терапия в области шеи в детстве

Плотный, неравномерный, фиксированный узел

Наличие увеличения шейных лимфоузлов

Ранее перенесенный рак щитовидной железы

«Холодный» узел (то есть, не синтезирует гормоны)

Солидный или сложный узел на УЗИ

Уровень гормонов щитовидной железы в случае узла обычно нормальный, и нормальный уровень этих гормонов не может говорить ни за доброкачественный, ни за злокачественный характер узла. Однако, наличие повышенного или пониженного уровня гормонов говорит в пользу доброкачественного узла щитовидной железы (вот почему «теплый» или «холодный» узел говорят в пользу доброкачественного состояния).

Уровень тироглобулина считается важным маркером опухоли с момента когда был выставлен диагноз рака, но он не является специфическим показателем доброкачественности или злокачественности узла.

Тонкоигольная аспирационная биопсия - это единственный нехирургический метод, позволяющий отличить доброкачественный узел щитовидной железы от злокачественного, практически во всех случаях.

Результаты ТИАБ могут быть: недиагностическими, доброкачественными, злокачественными и подозрительными.

Недиагностические

Недиагностические результаты биопсии указывают на то, что полученных клеток щитовидной недостаточно для постановки диагноза. Такая биопсия требует повтора. В целом такие результаты получаются в 5-10% случаев.

Доброкачественные

Доброкачественные результаты биопсии бывают чаще всего, обычно это фолликулярный эпителий с коллоидом.

Злокачественные

Злокачественные результаты бывают при получении раковых клеток в биоптате: клеток фолликулярного, папиллярного, медуллярного и анапластического рака, лимфомы щитовидной железы или гюртлеклеточного рака. Фолликулярную аденому (доброкачественное образование) бывает трудно отличить от фолликулярного рака, поэтому может потребоваться В таких случаях проводится полное удаление узла и его гистологический анализ.

Подозрительные

Подозрительные результаты биопсии встречаются примерно в 10% случаев. В этом случае невозможно точно оценить характер полученных клеток. В 25% случаев подозрительные результаты биопсии оказываются раком после оперативного вмешательства. Обычно это фолликулярный рак или гюртлеклеточный рак. Поэтому, обычно при подозрительных результатах биопсии проводится оперативное вмешательство.

+7 495 66 44 315 - где и как вылечить рак




Лечение рака молочной железы в Израиле

Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.

Очаговые (узловые) образования в щитовидной железе встречаются очень часто. Это патология настолько распространена, что иногда ее рассматривают как вариант нормы. Но такой взгляд на узлы тиреоидной ткани все-таки неоправдан. Иногда очаговые образования могут существенно снизить общее здоровье и даже стать причиной гибели пациента. Какие узлы особенно опасны? Наибольшую угрозу для пациента представляют:

  • злокачественные новообразования;
  • автономные аденомы;
  • узлы крупных размеров (более 40 мм);
  • образования в загрудинном зобе.

Рак щитовидной железы

Онкологический процесс в щитовидной железе – это наиболее распространенный рак эндокринного органа. Опухоль чаще всего представляет из себя одиночный узел небольшого размера (до 1,5 см). Считается, что из всех очаговых образований в тиреоидной ткани около 5–10% являются злокачественными. Вероятность онкологии зависит от многих факторов.

Повышают риск злокачественного процесса в железе:

  • случаи радиоактивного облучения головы или шеи в течение жизни;
  • трансплантация костного мозга в прошлом;
  • проживание в зонах радиоактивных катастроф в детском и подростковом возрасте;
  • отягощенная наследственность по раку щитовидной железы.

Рак щитовидки подразделяют на высоко и низкодифференцированный. Прогноз для жизни пациента зависит от формы и стадии злокачественной опухоли. Если новообразование достаточно агрессивное, быстро растет и уже дало метастазы в отдаленные органы, то исход заболевания может быть неблагоприятным. Даже если операция будет успешной, в 7% случаев регистрируется гибель больного в период реабилитации, в 20% – рецидив злокачественной опухоли.

Какой узел опасен в плане злокачественности?

Наиболее подозрительны:

  • плотные на ощупь образования;
  • опухоли, сопровождающиеся увеличением лимфатических узлов;
  • узлы на фоне гипотиреоза (высокий тиреотропный гормон - ТТГ).

Во время ультразвукового обследования злокачественный узел имеет неровный контур, гипоэхогенную структуру, повышенное кровоснабжение.

Опухоль из тиреоцитов может быть доброкачественной. Даже в этом случае она опасна для пациента. Узел в щитовидной железе считают аденомой, если гистологически он состоит из A и B клеток. Такое новообразование может сопровождаться повышенной тиреоидной функцией (тиреотоксикозом). В этом случае заболевание классифицируют как болезнь Пламмера. Токсическая аденома может приводить к развитию тяжелых осложнений и гибели.

Проявления тиреотоксикоза:

  • учащенный пульс;
  • аритмия;
  • одышка;
  • отеки;
  • боли в области сердца;
  • тревожность;
  • нарушение сна;
  • снижение массы тела и т. д.

Пациенты с болезнью Пламмера могут умереть из-за острой сердечной недостаточности. Это заболевание особенно опасно для пожилых больных. В возрасте после 60 лет обычно уже имеются атеросклеротические бляшки в коронарных артериях. Сочетание ишемии миокарда и повышенной функции щитовидной железы крайне неблагоприятно.

Тиреотоксикоз может развиться и при длительно существующем многоузловом зобе. Такое заболевание обычно встречается в регионах с дефицитом йода в воде, воздухе, почве. У населения в таких неблагоприятных условиях развиваются эндемические заболевания щитовидной железы. С годами участки тиреоидной ткани обретают автономию от влияния гипоталамо-гипофизарной системы.

Крупные узлы щитовидки

Любое крупное узловое образование в щитовидной железе может приводить к нарушениям самочувствия пациента. Опухоли более 40 мм в диаметре также иногда являются причиной нарушений функций дыхания, питания, кровообращения.

Вероятность механического сдавления окружающих тканей зависит от многих причин. Наибольшую роль играет индивидуальное анатомическое строение. Чем ближе узел расположен к сосудам и органам шеи, тем больше риск компрессии.

Крупные узлы нарушают работу:

  • трахеи;
  • пищевода;
  • кровеносных и лимфатических сосудов;
  • нервов.

Сдавление трахеи наблюдается сравнительно редко. Пациенты с таким осложнением отмечают удушье. Чувство нехватки воздуха может усиливаться в некоторых позах. Так, обычно тяжелее дышать в положении лежа на спине.

Компрессия пищевода проявляется нарушениями функции глотания. Пациент может жаловаться на ощущение «кома» в горле во время еды. Особенно трудно бывает проглотить твердую пищу.

Механическое давление на сосуды шеи приводит к нарушению тока крови и лимфы. У больных может быть гиперемия и отечность лица. В тяжелых случаях, если страдают артерии, наблюдаются эпизоды потери сознания и головокружение.

Крупные узлы могут нарушать работу нервной ткани. Это осложнение более характерно для злокачественных новообразований. Сдавление возвратных нервов приводит к осиплости и нарушению глотания (чаще развивается односторонний паралич).

Загрудинный зоб

Узловой загрудинный зоб отличается нестандартным расположением. Обычно вся ткань щитовидной железы находится выше грудины под мягкими тканями. В типичных случаях даже большой зоб минимально влияет на дыхание и проглатывание пищи. Если же над щитовидкой расположена костная ткань, то уже небольшой узел может сопровождаться симптомами механической компрессии.

Узлы от 10 мм и выше проявляются:

  • удушьем;
  • дискомфортом во время приема пищи;
  • постоянным чувством «кома» в горле.

Узлы в загрудинном зобе опасны и из-за того, что их сложнее обнаружить. Простой осмотр у врача чаще всего не выявляет эту патологию. Для диагностики нужно ультразвуковое исследование, радиоизотопное сканирование, томография или рентгенография с барием.

Диагностика и лечение узлов

Выявить очаговые образования в щитовидной железе может врач ультразвуковой диагностики, эндокринолог, терапевт и т. д. В настоящее время большинство узлов находят случайно, то есть во время профилактических осмотров.

Стандартным методом для выявления новообразований в тиреоидной ткани считают ультразвуковую диагностику. УЗИ назначают тем, кто имеет высокий риск по заболеваниям щитовидной железы. Также исследование показано всем пациентам с обнаруженным при осмотре узлом.

Новообразование можно выявить и с помощью других методик. Так, магнитно-резонансная или компьютерная томография чрезвычайно эффективны в этом отношении. Но эти дорогие диагностические технологии обычно не нужны.

Найти узел в щитовидке и оценить его функции помогает сцинтиграфия. Радиоизотопное сканирование проводится только в специально оборудованных центрах. К сожалению, эта диагностика доступна не во всех регионах России.

Сцинтиграфия может выявить:

  • «горячий» узел;
  • «теплый» узел;
  • «холодный» узел;
  • метастазы рака;
  • эктопию (нетипично расположенную ткань щитовидки).

«Горячие» и «теплые» новообразования активно функционируют. Они захватывают много йода и производят максимум гормонов. Так обычно проявляют себя токсическая аденома и функционально автономные узлы.

«Холодные» опухоли вообще не участвуют в производстве тиреоидных гормонов. Иногда такую картину дает онкологическое новообразование. Кроме того, так проявляется истинная киста щитовидной железы.

Проверить клеточный состав узлов щитовидной железы можно во время пункционной биопсии. Цитологическое исследование рекомендуется всем пациентам очаговыми новообразованиями от 10 мм в диаметре. Пункция позволяет определить дальнейшую тактику.

Лечение узлов щитовидной железы включает наблюдение, консервативную терапию и оперативное вмешательство.

Хирургическое удаление очагов проводится при раке, функциональной автономии, сдавлении окружающих тканей. Также операцию могут назначить и по желанию пациента при значительном косметическом дефекте.

Чем опасны узлы, возникающие в щитовидной железе?

Что такое узлы в щитовидной железе и насколько опасно их наличие? Это особые образования, которые могут иметь разный размер, структуру и форму. В большинстве случаев они представляют собой измененную ткань щитовидной железы. При этом сам орган не увеличивается в размерах и не изменяется. Если узел заполнен жидкостью, значит, говорят о кисте. При наличии образования незначительного размера очень велика вероятность полного отсутствия любых симптомов заболевания. Данное патологическое состояние определяется исключительно во время профилактической диагностики при помощи УЗ-исследования. Большие образования могут прощупываться и быть заметными во время обычного осмотра у эндокринолога.

Описание проблемы

Наличие узлов в щитовидной железе, симптомы и последствия которых не всегда представляют опасность для организма человека, часто диагностируется среди населения. В большинстве случаев данная проблема имеет доброкачественный характер. Злокачественные образования диагностируются только в 5% от всех случаев выявления болезни. Обычные узлы не имеют тенденции к перерождению.

Частота возникновения данных образований значительно увеличивается с возрастом. Если у детей или молодых людей обнаруживается узел в щитовидной железе только в 1-2%, то у пожилых мужчин и женщин – уже в 70%. При этом диагностировать такие образования во время осмотра пациента при пальпации возможно только у 4-7% больных. В остальных случаях для постановки данного диагноза требуется более тщательное исследование с применением современных методик.

Также приблизительно у половины пациентов, у которых наблюдаются узлы в щитовидке значительных размеров (ощутимых при пальпации), присутствуют другие образования. Для их выявления также необходимо дополнительное исследование. У женщин узлы на щитовидной железе развиваются гораздо чаще, чем у мужчин. Это связано с их особым гормональным фоном. В большинстве случаев данные образования локализуются в поверхностных отделах щитовидной железы. Именно поэтому возможно их выявление во время пальпации.

Разновидности узлов щитовидной железы

При патологиях щитовидки узлы могут образовываться как в единичном количестве, так и во множественном. Эта болезнь может развиваться в виде следующих форм:

  • рак щитовидной железы. Может быть папиллярной, фолликулярной, анапластической формы. Данное узловое образование обычно единственное и отличается быстрым ростом. Оно не имеет четких границ, оболочки, что хорошо видно на ультразвуковом исследовании. Такой узел очень плотный на ощупь и чаще всего болезненный. При увеличении шейных лимфатических узлов можно говорить о наличии метастаз;
  • аденома. Это доброкачественное образование, которое окружено фиброзной капсулой. Данная опухоль обычно растет медленно и почти никогда не переходит на другие органы или соседние ткани. Такой узел состоит из нормальных клеток (тироцитов). Данная доброкачественная опухоль чаще всего выявляется у женщин, возраст которых превышает 40 лет;

  • коллоидные узлы. Данное образование представляет собой фолликулы со значительным количеством тироцитов. В щитовидной железе узлы такого типа чаще всего присутствуют во множественном числе. Они очень медленно растут и ничем не беспокоят человека, поэтому в большинстве случаев обнаруживаются случайно. Данная патология не требует никакого лечения, потому что она не представляет опасности для жизни и здоровья больного;
  • киста. Представляет собой образование, которое заполнено внутри жидкостью. Кисты чаще всего обнаруживаются в женщин разного возраста. Данное образование отличается медленным ростом, наличием плотной оболочки или капсулы.

Стадии развития узлов

Узел щитовидной железы формируется последовательно, просматривается четкая стадийность.

Этот фактор хорошо виден при ультразвуковом исследовании:

  • однородный (эхогенный) узел. Плотность веществ, наполняющих образование, не отличается от окружающих тканей щитовидки. Данная стадия характеризуется усиленным кровотоком, расширенными сосудами на проблемном участке;
  • неоднородный или изоэхогенный узел. Он, в свою очередь, может иметь незначительные изменения тканей, характеризоваться значительными патологическими преобразованиями или иметь участки с кистозной дегенерацией.

В свою очередь, неоднородные узловые образования щитовидной железы формируются на фоне гибели тиреоидных клеток:

  • анэхогенный узел. Сопровождается разрушением тканей, их которых состоит данное образование. В данном случае полость узла заполняется жидкостью, что преобразовывает его в кисту;
  • процесс рассасывания. Характеризуется устранением содержимого кисты;
  • процесс рубцевания.

Процесс преобразования узлов достаточно длительный. Его скорость зависит от многих факторов. В первую очередь от размера самого узла, функционирования иммунной системы и организма в целом.

Причины появления проблемы

Причинами возникновения узлов разного типа в щитовидной железе являются следующие факторы:

  • 90% узелков в щитовидной железе, причиной возникновения которых считается скопление коллоида в фолликулах, провоцируется нарушением кровообращения в данном участке;
  • формирование кист происходит вследствие совокупности определенных факторов. К таким относят наличие врожденных аномалий, затрагивающих щитовидную железу. Негативные изменения в данном органе могут возникать при травмировании, в результате чего происходит кровоизлияние в фолликул. Также кисты образовываются при нарушении оттока коллоида;
  • эмоциональное перенапряжение и длительное влияние низкой температуры провоцируют спазм сосудов. Из-за такого негативного процесса наблюдается недостаточное питание клеток, значительно снижается местный иммунитет. При наличии данных провоцирующих факторов значительно повышается риск образования узлов в щитовидной железе (причины разного рода в большинстве случаев сочетаются);

  • плохая экологическая обстановка. Наличие токсических веществ в окружающей среде приводит к поступлению в организм человека большой дозы свободных радикалов и канцерогенов. Они нарушают структуру тироцитов, что становится причиной их бесконтрольного деления. Такое воздействие может спровоцировать образование в щитовидной железе как доброкачественных узелков, так и злокачественных;
  • дефицит йода в организме человека. Провоцирует негативные изменения в щитовидной железе, симптомы и лечение которых хорошо известны многим;

  • воздействие высокого уровня радиации. Приводит к мутациям клеток, что провоцирует образование злокачественных опухолей;
  • воспалительные процессы, вызванные отдельными заболеваниями – туберкулезом, тиреоидитом. Наличие данного фактора может стать причиной отека левой или правой доли щитовидной железы. В результате формируются псевдоузлы, которые по внешнему виду очень напоминают опухоли;
  • развитие аутоиммунных заболеваний. Организм атакует свои же клетки, что приводит к воспалениям;
  • аденома гипофиза. Гормональный дисбаланс, который формируется на фоне данного заболевания, приводит к развитию большого количества узлов;
  • наследственные факторы.

Симптомы заболевания

Признаки данной патологии зависят от того, каким уровнем гормонов щитовидной железы она сопровождается. При пониженной концентрации этих веществ симптомы заболевания следующие:

  • снижение метаболических процессов в организме. Признаки данного явления – увеличение веса, понижение температуры тела, заторможенность движений и реакции;
  • наличие отеков (особенно утром и вечером);
  • нарушение работы половой системы – нестабильный менструальный цикл, бесплодие, снижение сексуального влечения;
  • часты поносы, чередующиеся запорами;
  • угнетение интеллектуальных способностей, развитие депрессивных состояний;
  • сухость, хрупкость волос, ногтей и кожи;
  • сниженное артериальное давление, брадикардия.

При нормальных гормонах наблюдаются такие симптомы:

  • дискомфортные ощущения в области шеи;
  • кашель без видимой причины;
  • отдышка, если гормоны в норме, но патологический процесс только начал свое развитие. При более тяжелом состоянии человека наблюдается сильное удушье;
  • чувство першения в горле;
  • хриплость голоса;
  • наличие трудностей при глотании.

Если в результате исследования обнаружены значительные превышения со стороны разных гормонов щитовидной железы, проявляются следующие симптомы:

  • чрезмерная активность метаболических процессов. Сопровождается высокой температурой тела, резким снижением веса;
  • выпячивание глазных яблок;
  • повышенная раздражительность, чрезмерная активность;
  • тремор мышц;
  • повышение артериального давления;
  • расстройство пищеварения;
  • повышенная секреция потовых и сальных желез.

Диагностика

Обнаруживать узлы на щитовидке можно разными способами:

  • пальпация. При ощупывании участка шеи, где размещается щитовидная железа, можно найти много проблемных зон. Также нужно понимать, что образования незначительного размера при помощи внешнего осмотра не будут определены;
  • ультразвуковая диагностика. Данная методика исследования способна находить узелки даже небольшого размера (минимальный диаметр 1 мм);
  • анализ крови на уровень гормонов, на антитела, чтобы определить аутоиммунную природу заболевания;
  • томография (компьютерная, магнитно-резонансная). Позволяет выявить узелки, размещающиеся на загрудинном пространстве;
  • изотопное исследование с применением специальных радиоактивных веществ, позволяющих выявить участки с излишней или незначительной активностью;
  • биопсия узла щитовидной железы – лечение злокачественных процессов невозможно без данного исследования.

Медикаментозное лечение узлов

Как вылечить узлы щитовидной железы, предупредив развитие осложнений? Любой способ терапии применяется исключительно в случаях, когда данное образование опасно для здоровья человека. Это происходит, если оно каким-то образом нарушается нормальная выработка гормонов.

Лечение узлов щитовидной железы без операции подразумевает применение следующих медикаментозных средств:

  • препараты с содержанием гормонов щитовидной железы. При их применении не происходит дальнейшее деление клеток, из которых состоит узел. Данные средства показаны для лечения узлового коллоидного зоба;
  • тиреостатические препараты. Активно используются при лечении токсического узлового зоба и аденомы;
  • препараты с содержанием йода. Компенсируют недостаток данного вещества в организме.

Хирургическое вмешательство показано при подтверждении злокачественных процессов в узле, чтобы предупредить смертельный исход заболевания. Также операция проводится при наличии образования значительных размеров, когда оно слишком быстро растет.

Альтернативные методы лечения

При наличии узлов в щитовидной железе лечение может проходить при помощи специальных методик. Одной из таких является склеротерапия. Она подразумевает введение в образовавшийся узел 95% этилового спирта. Он разрушает видоизмененные ткани. Из-за того, что узел имеет плотную капсулу, спирт не попадает в окружающие участки тела. Эффективность данного метода достаточно высока, если придерживаться инструкции при проведении процедуры.

Также на сегодняшний день широко используется лазер для устранения узлов. Во время процедуры в образование вводится игла. Через нее в ткани передается определенная тепловая энергия. Под таким воздействием узел разрушается. Процедура обязательно проводится под контролем УЗИ.

Холодные и горячие узлы щитовидной железы – в чем разница?

«Холодные» или горячие узлы щитовидной железы – такая формулировка довольно часто применяется при определенном типе исследования, а именно – при сцинтиграфии. С помощью сцинтиграфии исследуют не только щитовидную железу, но и другие органы, и даже кости.

Основой метода является функциональная визуализация, возможная благодаря тому, что в организм человека вводят определенную дозу радиоактивных изотопов (внутривенно или перорально, глотая капсулу), после чего получают двухмерное изображение исходящего излучения.

В этой статье мы поговорим об особенностях сцинтиграфии, при каких заболеваниях возникают горячие и холодные узлы щитовидной железы, а также ознакомимся с методами лечения таких узлов.

Техника проведения исследования

Сцинтиграфию проводят для оценки функциональности и строения щитовидной железы, а также для оценки характера очаговых изменений.

Для проведения данного исследования существуют определенные показания, а именно:

  • подозрение на аномальное расположение железы;
  • многочисленные узловые образования в обеих долях щитовидки;
  • наличие тиреотоксикоза и дифференциальная диагностика с другими патологиями;
  • проведение лучевой терапии в анамнезе.

Прочие показания считаются относительными и подразумевают проведение сцинтиграфии щитовидки только при острой необходимости, после предварительной консультации с доктором. Перед обследованием в организм вводят радиоактивные вещества, соединенные со специальными лекарственными средствами.

Данное соединение попадает к щитовидной железе благодаря естественному току крови, после чего происходит обработка полученной информации с помощью компьютера. Для проведения сцинтиграфии необходимо высокое качество оснащения и большой опыт специалистов данной области медицины.

Доза изотопа, применяемого при исследовании, безвредна, так как довольно быстро разрушается и выводится из организма, кроме того, утверждают, что в большинстве случаев аллергических реакций не наблюдается. Однако побочные эффекты имеют место быть, пусть даже и редко.

К ним относят:

  • аллергические реакции на радиоактивные составляющие;
  • временное колебание артериального давления;
  • непрерывные позывы к мочеиспусканию;
  • тошнота и рвота;
  • ощущение жара на лице;
  • головокружение и слабость;
  • кожный зуд после инъекции.

Стоит отметить, что побочные эффекты после исследования кратковременны, однако при появлении любого из них следует немедленно сообщить врачу.

Нюансы подготовки к исследованию

По подготовке к этому виду исследования существует инструкция, которая подразумевает обязательное соблюдение таких пунктов:

  1. Не менее чем за 30 дней до обследования необходимо исключить из рациона продукты, богатые йодом.
  2. За 20-30 дней до сцинтиграфии прекращают применение тиреоидных гормонов и антисептиков, основой которых является йод (Люголь, Бетадин).
  3. За 1-2 месяца избегают методов диагностики, подразумевающих введение рентгеноконтрастных веществ, содержащих йод.
  4. За 3-6 месяцев, в зависимости от состояния здоровья, отменяют прием антиаритмических препаратов.
  5. За неделю до проведения диагностики следует избегать таких препаратов как мерказолил, аспирин, пропилтиоурацил, а также нитратов (нитроглицерина, кардикета и других) и антибиотиков сульфаниламидного ряда.

Важно! Не нужно изменять правила отмены препаратов своими руками. При несоблюдении правил подготовки результаты исследования могут выдать искаженный результат.

Подготовка непосредственно перед исследованием не занимает более получаса. Именно в этот промежуток времени препарат успевает накопиться в щитовидной железе в достаточном количестве.

Сама диагностика длиться примерно 20-30 минут. Сцинтиграфия является довольно дорогостоящим методом, цена которого составляет примерно 5-12 тыс. рублей, в зависимости от используемого препарата и региона проживания.

Как трактовать результаты сцинтиграфии?

Наиболее часто сцинтиграфию применяют для определения активности узловых образований в щитовидной железе. Под активностью подразумевают способность узлов к самостоятельной секреции гормонов. В итоге узлы условно делят на «холодные» и «горячие», которые имеют отличающуюся друг от друга окраску.

«Холодные» узлы не обладают способностью накапливать радиоактивные изотопы и свидетельствуют об:

  • кистах щитовидной железы;
  • коллоидном зобе;
  • опухолевых образованиях.

Обратите внимание! Лишь «холодные» узлы могут быть злокачественными, однако по статистике, злокачественными из них являются не более 10-15%.

«Горячие» узлы свидетельствуют о большом накоплении препарата в данных частях железы. Это свидетельствует о наличии клеток, поглощающих большое количество йода, и синтезирующих при его помощи гормоны. То есть такие участки работают без регуляции ТТГ, абсолютно автономно.

Встречаются эти изменения при:

  • узловом токсическом зобе;
  • автономно функционирующей тиреоидной аденоме.

Кроме перечисленных выше видов узлов существуют еще «теплые» узлы, которые поглощают такое же количество йода, как и остальные ткани щитовидной железы.

Лечение узлов

Не зависимо от того, «горячие» или холодные узлы щитовидной железы – лечение проводится только после проведения сцинтиграфии и пункционной биопсии узлов. Если биопсия «холодного» узла выявила злокачественные или преимущественно злокачественные клетки, то узел подлежит удалению. Кроме того, если в ходе операции злокачественность узла подтверждается, следует провести удаление всей щитовидной железы.

Если при сцинтиграфии обнаружен горячий узел щитовидной железы – нужна ли операция не обсуждается, так как такие узлы в 100% случаев подлежат хирургическому удалению. В ходе оперативного вмешательства удаляется значительная часть железы, что приводит к стойкому дефициту тиреоидных гормонов, а следовательно – необходимо назначение заместительной гормональной терапии.

Из фото и видео в этой статье нам стало известно о технике проведения сцинтиграфии, разобрались в трактовке результатов и лечении узлов.